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厦门顺磊建材有限公司“5·23”亡人事故调查报告
发布日期: 2018-08-16 10:47 【字体大小:

  2018年5月23日下午16时左右,在湖里区金山街道五通凤头社613号石子场,厦门顺磊建材有限公司的员工(代传浪)被人发现躺在制砂机传送带上,随后送医抢救无效死亡。

  事故发生后,我区依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》(厦湖府〔2008〕61号)精神,依法成立了由区安监局黄木清局长任组长,区安监局、区总工会、区建设局、湖里公安分局等单位组成厦门顺磊建材有限公司“5·23”亡人事故调查组(厦湖安监〔2018〕6号),依法开展事故调查。同时,邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则,通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料、现已调查终结。事故调查情况报告如下:

  一、涉案公司及人员基本情况

  (一)厦门顺磊建材有限公司

  厦门顺磊建材有限公司(以下简称顺磊公司),住所:厦门市集美区珩田路388号第七层;统一社会信用代码:913502115812732920;营业期限自2011年09月27日至2041年09月26日;注册资金:捌仟万元整;法人代表:杨凡;经营范围:砂、石等建材加工、批发及零售;公司现有员工43人。

  (二)死者代传浪

  代传浪,男,55岁,汉族,身份证号码:5135221963072xxxxx;户籍地:重庆市秀山县隘口镇。工作单位:厦门顺磊建材有限公司;生前任制砂机(俗称洗沙机)的操作员。

  (三)顺磊公司法定代表人杨凡

  杨凡,男,33岁,汉族,身份证号码:3503211985050xxxxx;户籍地:福建省莆田市涵江区萩芦镇林美村;工作单位:厦门顺磊建材有限公司,法定代表人。  

  (四)顺磊公司项目经理张邦文

  张邦文,男,40岁,汉族,身份证号码:5221241978111xxxxx,户籍地:贵州省正安县新州镇;工作单位:厦门顺磊建材有限公司;任公司项目经理。

  二、事故经过和救援情况及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2018年5月23日中午12时许,顺磊公司的员工代传浪、帅昌模、赵文彬、雷朝万、卿启望,在湖里区金山街道五通凤头社613号石子场上班,其中代传浪在操控制砂机设备的工作岗位上处理事情,帅昌模、赵文彬、雷朝万、卿启望在各自的不同的工作岗位上做事。在上班到15时17分,代传浪爬上制砂机设备,约15时30分左右,帅昌模在修理泥巴灌下面水泵时,突然发现一顶安全帽从传送带掉下,随即发现代传浪躺在制砂机传送带上,随后帅昌模关了机器设备和电源,四个工人将代传浪从传带上抬下,帅昌模电话通知了公司领导,顺磊公司立即报“120”、“110”和相关人员到场救援。

  (二)事故救援情况

  约15点40分左右,“120”“110”接到事故报告后,先后赶到现场抢救,代传浪被“120”接走送厦门中医院救治,经抢救无效死亡。事故发生后,湖里区领导、区相关部门的有关人员及时赶到现场,组织事故救援,并部署善后处理和安全生产工作。

  (三)事故造成的伤亡情况和直接经济损失

  这次事故造成死亡1人,死者代传浪,系重庆市秀山县隘口镇平所村羊角组,男,55岁,身份证号码:55002411989031xxxxx;为顺磊公司员工。事故造成直接经济损失估计约15万元。

  (四)善后处理情况

  顺磊公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作,顺磊公司与遇难者家属已签订“工亡事故赔偿款协议书”,善后工作已全部完成。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  1.死者代传浪违反作业操作规程,没有关停制砂机设备情况下,爬上制砂机设备作业,跌落运行的制砂机池中,致使伤害事故发生,是造成这起事故的直接原因。

  2. 制砂机设备没有安全防护。螺旋式滚动的制砂机设备池上方无任何安全防护罩或安全护栏。

  (二)间接原因

  1.顺磊公司安全管理存在漏洞,作业现场缺失安全监督管理人员,未能对作业过程进行有效监督管理。

  2. 未能开展职工安全生产教育、应急救援知识培训。职工安全生产意识淡薄,职工安全技能不高,应急处置能力不足,紧急情况时,未能有效应急处置。

  3.规章制度落实不到位。作业人员有章不循,违章作业。

  4.生产安全事故隐患排查治理工作不到位。未及时发现并消除“制砂机设备没有安全防护”的生产安全事故隐患。

  四、事故性质

  经事故调查组调查认定,本起事故是作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、违章作业造成的一起生产安全一般事故,属于生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

  (一)代传浪,男,55岁,厦门顺磊建材有限公司;生前任洗沙机的操作员,自身违规行为,是造成这起事故的直接原因,对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中死亡,不予追究责任。

  (二)顺磊公司,在生产管理过程中,作业现场缺失安全监督管理人员,未能对作业现场进行有效监督管理;未能及时发现及时纠正和有效制止工人违规作业行为;未能按要求开展安全生产教育培训,员工安全生产意识淡薄、安全技能不高,应急处置能力不足,制砂机设备没有安全防护,生产安全事故隐患排查治理工作不到位。顺磊公司对该起事故负有重要的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议湖里区安全生产监督管理局对该公司进行行政处罚。

  (三) 杨凡,男,厦门顺磊建材有限公司法定代表人,是公司安全生产第一责任人。在履职中,对作业现场安全管理不到位;生产安全事故隐患排查治理工作不到位;未能按要求开展公司员工的安全生产教育培训,导致员工的安全生产意识淡薄、安全技能不高,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未实施本单位的生产安全事故应急救援预案演练,应急处置能力不足。对事故负有重要领导责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议湖里区安全生产监督管理局对杨凡进行行政处罚;若构成犯罪的,根据刑法有关规定追究刑事责任。  

  (四)张邦文,男,厦门顺磊建材有限公司项目经理。在履职中,作业现场安全管理不到位,缺失安全监督管理人员,未能对作业现场进行有效监督管理;未能及时发现及时纠正工人违规作业行为;生产安全事故隐患排查治理工作不到位;对事故负有重要的管理责任,若构成犯罪的,根据刑法有关规定追究刑事责任。

  六、整改意见和防范措施

  (一)顺磊公司要认真落实“四不放过”原则,立即开展一次全面的安全生产大检查,举一反三,彻底清查公司安全管理存在的问题,查找事故发生的内在原因,制定切实有效的员工管理规定,提升公司的安全管理水平,避免类似事故的再次发生。

  (二)顺磊公司要建立健全三级教育培训制度,按照国家有关规定对新上岗的员工、新工种进行岗前培训,公司员工要经过安全生产教育培训,并且考试合格后,方能上岗作业,特殊岗位的人员必须持证上岗。

  (三)顺磊公司要加强进场作业必要的安全培训和现场管理,纠正违章作业、冒险作业的问题,及时消除生产安全事故隐患。要建立健全作业应急处置预案,组织应急处置演练,提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。

  (四)顺磊公司要落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构,配齐配全安全生产管理人员,做好安全生产教育培训,做到教育培训考核合格上岗和特殊岗位持证上岗。加强现场作业安全管理,集中解决作业安全保证体系和规章制度不健全、责任不落实、安全措施不到位、安全培训走过场等问题,特别要加大隐患排查治理力度,对查出的安全隐患必须立即组织整改,有效防范、遏制各类作业安全事故的发生。

  (六)各有关部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动,督促企业落实安全生产主体责任,认真开展隐患排查治理,强化职工的安全培训教育,认真完善和落实各项规章制度,严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作,提高现场管理水平,规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点,制定有针对性的应急预案,并配备必要的应急设备和器材,定期进行演练,提高职工的应急处置能力,杜绝类似事故的发生。

  厦门顺磊建材有限公司“5·23”亡人事故调查组

  2018年8月7日

  事 故 调 查 组 成 员

  组  长:区安监局局长

  副组长:区安监局局长助理

  成  员:区总工会          

  区安监局       

  区安监局

  区安监局

  区建设局

  湖里公安分局

  特  邀:湖里区监察委

  强化职工的安全培训教育,认真完善和落实各项规章制度,严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作,提高现场管理水平,规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点,制定有针对性的应急预案,并配备必要的应急设备和器材,定期进行演练,提高职工的应急处置能力,杜绝类似事故的发生。

  厦门市湖里区安全生产监督管理局(代)

  2018年8月7日

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