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厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7•16”亡人事故调查报告
发布日期: 2018-09-28 09:35 【字体大小:

  2018年7月16日9时20分左右,在殿前街道辖区创新二路47-51号一物资仓库内,厦门佳捷通汽车租赁有限公司一名员工(阮开忠男,江西余干人)在进行电缆保护管装卸作业时,从高处坠落后送医抢救无效死亡。

  事故发生后,我区依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》(厦湖府〔2008〕61号)精神,依法成立了由区安监局黄木清局长任组长,区安监局、区总工会、湖里公安分局等单位人员组成厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7·16”亡人事故调查组(厦湖安监〔2018〕11号),依法开展事故调查。同时,邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则,通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料,现已调查终结。事故调查情况报告如下:

  一、涉案公司及人员基本情况

  (一)厦门佳捷通汽车租赁有限公司

  厦门佳捷通汽车租赁有限公司(以下简称佳捷通公司),住所:厦门市同安区西柯镇洪塘头村霞尾一里XX号;营业执照统一社会信用代码:91350212072808XXXX;营业期限自2013年07月12日至2033年07月11日;注册资金:壹佰万元整;法人代表:张福荣;经营范围:汽车租赁(不含营运),工程机械租赁,汽车零配件销售,机械设备(不含特种设备)吊装、安装、搬运,货物装卸(不含港口装卸);公司现有员工5人。

  (二)死者阮开忠

  阮开忠,男,55岁,汉族,身份证号码:36232919630925XXXX;户籍地:江西省上饶市余干县;工作单位:厦门佳捷通汽车租赁有限公司;生前为厦门佳捷通汽车租赁有限公司提供装卸搬运服务。

  (三)佳捷通公司法定代表人张福荣

  张福荣,男,50岁,汉族,身份证号码:35021119681224XXXX;户籍地:厦门市集美区浒东路XX号;工作单位:厦门佳捷通汽车租赁有限公司;法定代表人。  

  (四)佳捷通公司事故发生日的作业现场负责人黄天府

  黄天府,男,62岁,汉族,身份证号码:35021119560308XXXX,户籍地:厦门市思明区塔埔村XX社;工作单位:厦门佳捷通汽车租赁有限公司;事故发生日的作业现场负责人。

  二、事故经过和处理情况

  (一)事故发生经过及救援情况

  2018年7月16日9点09分左右,佳捷通公司3名员工(黄天府、阮开忠、阮国昌)跟随待卸货车(车牌为苏CCS032)进入作业仓库。待货车停在卸载位置后,9点12分05秒,阮开忠登上货车顶部(约4.5米高),开始与黄天府配合利用机械设备卸载物资。9点13分35秒,阮开忠卸下位于货车顶部的袋装零配件;9点17分40秒,阮开忠卸下了位于货车货厢右侧边缘的4根较短的电缆保护管(约6米长);9点19分36秒,阮开忠开始搬动位于货车货厢左侧边缘的较长的电缆保护管(约9米长),开始时阮开忠位于电缆保护管靠近货车车厢中间一侧,由外向内拉起电缆保护管,但电缆保护管整体未移动,9点19分52秒,阮开忠移动至电缆保护管靠近货车左侧档板一侧,并立于接近货车尾部左侧档板的铁架上,由下向上抬起电缆保护管,由于受力不均,电缆保护管电缆保护管靠近车尾一侧抬高后,靠近车头一侧偏出车厢顶部,造成电缆保护管整体滑落,阮开忠躲避不及失去身体平衡,从车厢顶部边缘向后翻滚坠落至地板,而后又被缓慢滑落的电缆保护管砸中腰部。事故发生后,黄天府、阮国昌立即来到阮开忠身边查看情况,9点20分40秒,黄天府拨打了“120”急救电话;9点38分35秒,“120”急救人员赶到现场,对阮开忠进行了紧急救治,并于9点43分左右,将阮开忠固定于医用单架后,送往中医院抢救。由于伤情较重,阮开忠一直处于昏迷状态,于7月24日不治宣布死亡。

  (二)事故造成的伤亡情况和直接经济损失

  这次事故造成死亡1人,死者阮开忠,系江西省上饶市余干县人,男,55岁,身份证号码:36232919630925XXXX;为厦门佳捷通汽车租赁有限公司员工。事故造成直接经济损失122万元。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,佳捷通公司能够积极配合医疗救治工作,并主动做好遇难员工家属安抚工作,与遇难者家属已签订赔偿协议,善后工作已全部完成。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  死者阮开忠进行高空装卸作业过程中,轻视自身安全,未佩戴必要的防护器具(安全帽、安全带等);未用正确方法装卸搬运货物,违反佳捷通公司安全管理制度和装卸工安全操作规程,造成高处坠落,头部严重受伤医治无效死亡是事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1、佳捷通公司日常安全管理存在漏洞。安全检查不到位,未能对装卸作业全流程实施有效监督管理;安全制度落实不严格,未能督促员工佩戴防护器具,未能落实高处作业必须两人协同配合,地面专人指挥监护的基本作业要求。

  2、佳捷通公司安全教育、应急救援培训流于形式,效果不好。日常安全教育和应急演练组织零散,随意性强,没有进行记录与考核;职工安全技能不高,高处作业缺乏安全防范意识,对突发情况应急处置能力不足。

  3、现场作业组织不严密,不规范。现场作业虽有指定安全生产负责人,但未能逐项明确作业现场负责人安全管理职责;针对危险性较高的装卸作业,未能预设紧急情况,制定应对方案,组织必要演练。

  四、事故性质

  经事故调查组调查认定,本起事故是作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、现场违章作业造成的一起一般生产安全责任事故。

  五、事故责任认定以及对事故责任者处理建议

  (一)阮开忠,违规操作行为,是造成这起事故的直接原因,对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中医治无效死亡,不予追究责任。

  (二)佳捷通公司,日常安全管理存在漏洞;安全教育、应急救援培训不到位;对员工和作业现场的管理不严格,不规范,造成了明显的安全隐患和事故后果。佳捷通公司对事故负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议对该公司进行行政处罚。

  (三) 张福荣,佳捷通公司法定代表人,是公司安全生产第一责任人。在履职中,存在疏于公司安全管理,对安全生产工作重视不够,对装卸作业现场督促检查不到位;对公司员工的安全生产教育培训不到位,导致员工的安全生产意识淡薄、安全管理制度落实不严,应急处置能力不足。张福荣对事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议对张福荣进行行政处罚。  

  (四)黄天府,佳捷通公司装卸作业现场负责人。装卸作业现场组织混乱,未能对作业现场进行有效监督管理;对所属员工违规行为不能做到及时纠正和有效制止。黄天府对事故负有一定领导责任。建议根据公司奖惩规定进行处理。

  六、整改意见和防范措施

  (一)佳捷通公司要认真落实“四不放过”原则,立即开展一次全面的安全生产大检查,举一反三,彻底清查公司安全管理存在的问题,查找事故发生的内在原因,制定切实有效的员工安全管理规定,提升公司的安全管理水平,避免类似事故的再次发生。

  (二)佳捷通公司要落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构。佳捷通公司主要负责人要深入作业现场进行安全检查,配齐配强作业现场安全管理人员,加强进场作业的安全培训和现场管理,纠正违章作业、冒险作业的问题,及时消除生产安全事故隐患。要建立健全现场作业应急预案,组织应急演练,提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。

  (三)佳捷通公司要建立完备的教育培训制度,按照国家有关规定对新上岗的员工,特别是从事危险作业的员工进行岗前培训。公司员工要经过安全生产教育培训,并且考试合格后,方能上岗作业。

  (四)佳捷通公司要建立健全作业的规章制度,细化高处装卸作业的程序步骤,教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,切实解决违章违规作业、不按安全操作规程作业等问题。

  (五)火炬高新区(湖里片区)各有关部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动,督促企业落实安全生产主体责任,认真开展隐患排查治理,强化职工的安全培训教育,认真完善和落实各项规章制度,严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作,提高现场管理水平,规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点,制定有针对性的应急预案,并配备必要的应急设备和器材,定期进行演练,提高职工的应急处置能力,杜绝类似事故的发生。

  厦门佳捷通汽车租赁有限公司“7·16”亡人事故调查组

  2018年8月30日

  事 故 调 查 组 成 员

  组  长:区安监局局长

  副组长:区安监局局长助理

  成  员:区总工会          

  区安监局       

  区安监局

  区安监局

  区安监局

  湖里公安分局

  特  邀:湖里区监察委

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