2022年5月19日13时46分许，厦门钰佳豪装饰工程有限公司在厦门信达汽车销售服务有限公司厂区进行顶棚采光板维护作业过程中，发生高处坠落事故，一名工人当场死亡。

　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号），由区应急管理局副局长许剑南任组长，区安全生产执法大队副大队长李焕春任副组长，厦门市公安局机场公安分局、区应急管理局、区总工会、区建设局、殿前街道等单位人员任组员，成立了厦门钰佳豪装饰工程有限公司“5·19”亡人事故调查组（厦湖应急〔2022〕11号），依法对事故展开调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场、询问涉案人员、查阅调取资料，已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.厦门钰佳豪装饰工程有限公司，成立于2016年08月10日，

　　营业期限至2066年8月9日，统一社会信用代码：91350200MA34A7798G，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：厦门市湖里区林后社216-4-101号一层二层，法定代表人：苏巧财，注册资本：300万元人民币，经营范围：建筑装饰业、房屋建筑业、建筑物拆除（不含爆破）等，为厦门信达福特机场店零散修缮及服务业务承包方。

　　2.厦门信达汽车销售服务有限公司，成立于2003年12月26日，营业期限至2023年12月25日，统一社会信用代码：91350200751622214W，企业类型：其他有限责任公司，注册地址：厦门市湖里区机场南区枋钟路北侧，法定代表人：刘晓淘，总经理：陈伊娜，注册资本：1000万元人民币，经营范围：福特品牌汽车的销售与维修，为厦门信达福特机场店零散修缮及服务业务发包方。

　　（二）事故伤亡人员情况

　　余某某，男，汉族，66岁，居民身份证号：41302xxxxxxxx21711，户籍地址：河南省新县浒湾乡鄢山村xx组，生前在厦门打零工，为厦门钰佳豪装饰工程有限公司临时聘用的高处作业人员。

　　（三）事故相关单位人员情况

　　1.苏巧财，男，汉族，初中文化，居民身份证号码：35052xxxxxxxx50511，户籍地址：泉州市安溪县官桥镇岭头村垵美xx号，个人住址：厦门市湖里区安兜社127号xx室，现为厦门钰佳豪装饰工程有限公司法定代表人。

　　2.杨方明，男，汉族，大专文化，居民身份证号码：35020xxxxxxxx74019，户籍地址：厦门市思明区槟榔西里263号xx室，个人住址：厦门市思明区槟榔西里263号xx室，现为厦门信达汽车销售服务有限公司任行政部经理。

　　3.陈伊娜，女，汉族，本科文化，居民身份证号码：35058xxxxxxxx20023，户籍地址：厦门市思明区西堤南里14号xx室 ，个人住址：厦门市思明区西堤南里14号xx室，现为厦门信达汽车销售服务有限公司总经理。

　　4.刘晓淘，男，汉族，大专文化，居民身份证号码：35020xxxxxxxx72035，户籍地址：厦门市思明区香秀里63号xx室，个人住址：厦门市思明区香秀里63号xx室，现为厦门信达汽车销售服务有限公司的法定代表人。

　　（四）涉事公司及个人相互关系

　　经查，2021年9月1日，厦门信达汽车销售服务有限公司以公开招标方式，经公司评标小组资格审查、核价比价，确定厦门钰佳豪装饰工程有限公司为厦门信达福特机场店外包服务项目第一中标单位。2021年9月2日，厦门钰佳豪装饰工程有限公司与厦门信达汽车销售服务有限公司签定了《厦门信达福特机场店零散修缮及服务合同》，由厦门钰佳豪装饰工程有限公司以包工包料方式承接厦门信达福特机场店零散工程修缮及其他服务，同时合同双方明确了相关安全管理要求。

　　死者余某某为自由职业人员，无固定工作单位，未取得从事高处作业的特种作业操作证，是厦门钰佳豪装饰工程有限公司法定代表人苏巧财于事故发生当天临时聘用人员，与该公司无参保关系。

　　（五）现场作业情况

　　事故发生时，厦门钰佳豪装饰工程有限公司正在按合同约定承接零散修缮及服务业务，由厦门钰佳豪装饰工程有限公司派出人员攀爬至厦门信达福特机场店厂区维修车间顶棚，对部分采光板进行防漏水处理。经现场测量，厦门信达福特机场店维修车间顶棚采光板距离维修车间地面高度为6.75米。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原安监总局第30号令）附件之3.2和国家标准GB3608—93《高处作业分级》，相关作业任务属于二级高处作业。

　　二、事故发生经过、救援和善后情况

　　(一）事故发生经过

　　2022年3月29日，厦门信达汽车销售服务有限公司行政经理杨方明发现厦门信达福特机场店维修车间顶棚采光板老化漏雨问题，按照外包服务合同联系厦门钰佳豪装饰工程有限公司法定代表人苏巧财对接维修事项。而后经双方微信沟通和现场确认，定于2022年5月19日下午进入厦门信达福特机场店厂区开展采光板维修作业。苏巧财经本公司员工余孝定介绍，于2022年5月19日上午通过微信联系余某某，临时招聘其作为厦门钰佳豪装饰工程有限公司员工，牵头实施厦门信达福特机场店采光板维修作业，余某某遂叫上工友袁成文一同前往。2022年5月19日下午1时左右，苏巧财、余某某、袁成文一同到达厦门信达福特机场店。在未经厦门信达汽车销售服务有限公司行政管理人员同意情况下，13时20分许，余某某、袁成文佩戴安全帽，但未进行高处作业安全防护，自行爬上厂区维修车间顶棚开始维修作业，随后苏巧财离开维修作业现场前往安兜购买施工材料。13时46分，余某某在作业过程中不慎踩在维修车间顶棚采光板上，因采光板承重力不足当场破裂，余某某从采光板断裂处坠落，与维修车间内机械设备撞击后脑部着地，所戴安全帽随后掉至其身体右侧。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，厦门信达汽车销售服务有限公司现场人员立即拨打了120急救电话，13时55分急救人员到场进行心电图监测后确认余某某死亡。接报后，区委区政府领导高度重视，立即批示明确相关处置要求，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，迅速组织事故调查和善后处理工作。

　　（三）善后处理情况

　　涉事单位厦门钰佳豪装饰工程有限公司和厦门信达汽车销售服务有限公司于2022年5月24日签订了关于死者家属善后赔付事宜的《确认函》，并就赔偿问题与死者家属签订了《人民调解协议书》（厦湖殿调〔2022〕7号）。厦门市公安局机场公安分局于2022年5月25日出具了《非正常死亡证明》。死者余某某遗体已于2022年5月25日火化，目前事故善后工作已完成。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失113余万元，其中善后处理费用112万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）事故发生的直接原因

　　余某某安全意识不足，在未取得相应特种作业操作证情况下，冒险进入危险区域进行高处作业；违反安全操作规程，在厂区维修车间顶棚维修采光板过程中，未按规定佩戴安全绳等高处防护设备，导致自身从维修车间顶棚坠落死亡，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故发生的间接原因

　　厦门钰佳豪装饰工程有限公司日常安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，违规聘用不具备特种作业资质人员进行高处作业且未向从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品；作业现场安全要求不严，未对从业人员进行岗前安全教育，未向作业人员及时告知高处作业存在的安全隐患，未对高危作业项目强化全程动态安全管控；公司主要负责人未履行安全生产第一责任人职责，对作业现场跟踪检查不到位，未审核临时招聘人员高处作业资质，未及时纠正违章操作行为，是事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质认定

　　经事故调查组调查认定，这是一起高处作业过程中安全生产责任不落实、安全管理不到位、现场操作人员违章冒险作业造成的一般安全生产责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　1.余某某，受聘厦门钰佳豪装饰工程有限公司高处作业人员后，安全意识不强，违章冒险作业，导致自身坠亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

　　2. 苏巧财，作为厦门钰佳豪装饰工程有限公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，作业现场安全管理不作为，导致发生亡人事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项。苏巧财对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局合并对其进行处罚。

　　3.杨方明，作为厦门信达汽车销售服务有限公司现场负责人和外包业务对接人，虽履行了外包公司资格审核和业务运行安全教育提醒义务，但安全风险预判不足，对外来人员排查不力，未能有效阻断事故发生链条。建议由厦门信达汽车销售服务有限公司根据公司规章对其进行内部处理，并将相关处理结果上报区应急管理局和行业主管部门。

　　4.厦门钰佳豪装饰工程有限公司，安全管理不到位，安全教育培训不到位，作业现场的安全隐患排查不到位，导致发生亡人事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十四条、第四十五条。厦门钰佳豪装饰工程有限公司对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对该公司进行行政处罚。

　　5.厦门信达汽车销售服务有限公司，作为外包服务项目的发包方，虽对承包方进行了资格审核并履行了业主单位安全义务，但对外包服务项目运行的安全风险预判不足，对外来人员排查不力，未能有效阻断事故发生链条。建议由区应急管理局对该公司进行安全生产约谈。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　（一）厦门钰佳豪装饰工程有限公司要认真落实“四不放过”原则，举一反三，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，细化生产经营各环节安全操作规程，坚持问题导向，安全为上，采取有效措施，着力解决重大安全生产隐患问题，提升公司安全管理水平；要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理制度，扎实开展安全教育培训，提高从业人员自我保护意识和应急处置技能，从严从细从实做好高危作业岗位人员的岗前教育和资质审核；要健全安全生产事故隐患排查治理制度，强化作业现场安全管理，加大安全防护设备保障力度，真正采取硬措施硬手段，消除安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

　　（二）厦门信达汽车销售服务有限公司要进一步加强日常安全检查巡查力度，健全完善安全隐患排查整治制度，强化对外包公司的安全生产管理，督促外包公司加强现场安全管理，切实避免违规作业现象发生。

　　（三）区建设局要加强装修行业领域日常安全监管，采取有效措施推动相关企业全面落实安全生产主体责任，强化主要负责人认真履行安全管理职责，举一反三加大对特种作业岗位人员资质审核，督促相关企业加大对施工作业现场安全事故隐患排查治理，坚决杜绝违章冒险作业行为。

　　（四）区商务局要加强对汽车销售与服务企业的安全监管，指导汽车行业协会加强自律，认真开展安全风险自查和事故隐患分析，督促相关企业健全安全管理制度体系，强化外包服务项目现场安全管理。

　　（五）殿前街道要进一步落实好属地安全监管职责，抓好辖区内小散工程和零星作业的安全生产管理工作，落实辖区小散工程和零星作业安全生产全纳管和常态化监管，同时结合事故案例开展安全生产警示宣传，加强辖区企业日常安全巡查，特别是要有针对性查纠涉及高处作业的违章操作行为，确保各项安全管理要求落到实处。

　　附件： 湖里区“5·19”亡人事故调查组成员名单

　　湖里区“5·19”亡人事故调查组

　　2022年6月30日