2024年10月16日上午8时许，在湖里区高林西路**大厦1#楼1楼，工人进行拆除空调排风管时，发生一起高处坠落事故，造成1人当场死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，经厦门市湖里区人民政府授权，成立了由区应急局牵头，湖里公安分局、区总工会、区住建局、区商务局、金山街道办事处为成员的湖里金山厦门齐洪物资回收有限公司“10·16”一般高坠事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委、区人民检察院同步参与，依法对事故开展调查。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问和调取证据，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

　　事故调查组认定：湖里金山厦门齐洪物资回收有限公司“10·16”一般高坠事故是一起因从业人员未取得高处作业证、未佩戴安全绳（带）、违反操作规程进行高处作业，企业安全生产主体责任不落实而导致的一般高坠生产安全责任事故。

　　一、 事故基本情况

　　（一) 事故发生单位及相关单位情况

　　1.厦门齐洪物资回收有限公司是**大厦1#楼1楼和2楼空调回收项目的施工单位，成立于2018年2月7日，注册资本100万元人民币，类型为法人商事主体，公司法定代表人为邓**。

　　2.**物业管理有限公司是**大厦1#楼1楼和2楼空调回收项目的发包单位，成立于2012年10月30日，注册资本100万元人民币，类型为法人商事主体。公司法定代表人为李**。

　　（二) 相关人员情况

　　1.陈**，男，37岁，汉族，2024年10月13日，陈**与**公司签订了劳务协议，以14000元价格承揽**大厦1#楼1楼、2楼拆除空调设备业务，陈**随后组织王**等6人于当日进场作业。

　　2.邓**，男，47岁，汉族，为**公司的法定代表人。

　　（三）事故单位安全管理情况

　　齐洪公司主要经营废旧物品的回收，公司除了法定代表人邓**无其他员工，无固定经营场所。经调查发现，齐洪公司未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。在施工前未审核施工人员高处作业资质，施工期间未及时发现并制止施工人员违章作业行为。

　　（四）事故发生经过

　　2024年9月26日，**房地产有限公司与厦门**装饰设计工程有限公司签订两份《房屋拆除合同》，合同内容为**大厦1#楼1楼和2楼房屋室内装修拆除，工程期限自2024年9月26日起至2024年10月25日，工程总价款为25.142万元，从2024年9月26日开始拆除。大部分装修拆除之后，因发现空调及其管道尚有回收利用价值，2024年10月9日，事故业主单位**公司与事故施工单位齐洪公司签订空调回收协议，回收总价为7.5万元。10月13日，齐洪公司以14000元价格，雇佣陈**负责空调拆除业务，并签订了劳务协议。自10月13日开始，陈**组织王**等6名工人进入**大厦1#楼2楼和1楼开展空调设备拆除作业，每三个工人编为一组，共两组。10月16日8时左右，在1楼拆除空调排风管时，王**本应站在升降机里作业，但其为图施工便利，在未佩戴安全绳的情况下，从升降机里爬到排风管上面，拿手柄钢筋钳剪断固定排风管的吊丝。吊丝被剪断之后致排风管往下垂。王**跟随排风管一起往下坠落，其虽顺势抓住边上固定的消防管，但消防管因受力不够而断掉，导致王**从8米左右高处直接坠落到地上的沟槽里，头部着地，安全帽碎裂。陈**赶紧拨打120电话，待120急救人员到场后，现场确认其已死亡。

　　（五）事故现场鉴定情况

　　经湖里分局金山派出所民警现场勘察鉴定，王**在高空作业时有戴安全帽，未佩戴安全绳，因操作不当从8米左右高处直接坠落到地上的沟槽里，头部着地，安全帽碎裂。

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死亡人员情况：王**，四川省广元市人，男，58岁，汉族。

　　2. 事故造成直接经济损失约95万元（含善后赔偿金额）。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　(一）事故信息接报及应急响应处置情况

　　王**从高处坠落后，现场工人拨打120急救电话，并向相关政府部门报告，协助做好救治工作。接市应急管理局值班室通报后，区应急管理局、湖里公安分局、金山街道办事处及所在社区等单位立即赶赴现场进行处置。当日15时许，市应急管理局组织人员再次到现场进行勘察，并提出相关处置要求。

　　（二）善后工作情况

　　目前，齐洪公司向死者家属支付赔偿款50万元，**公司向死者家属支付20万元，陈**向死者家属支付10万元，共计80万元，已完成善后事宜，死者遗体已火化。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故发生后，市、区两级领导高度重视，组织开展好善后和事故调查处理工作。公安、应急、属地等部门之间协调配合，加强信息沟通、分工合作，做好事故信息通报、事故现场秩序管理以及舆情相关工作，妥善处理事故善后事宜，安抚遇难者家属，较好地履行了属地政府和部门职责。事故处置得当，未发生次生灾害。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因分析

　　王**安全意识淡薄，未经培训未取得高处作业证，在未佩戴安全绳(带)情况下进行剪切空调排风管吊丝高处作业，随空调排风管一同坠落地面，所戴安全帽触地破裂，是事故发生的直接原因。未佩戴安全绳(带)违反了《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022中3.2.1，3.2.4项[]规定。

　　（二）事故间接原因分析

　　1.齐洪公司，作为施工单位未审核施工人员高处作业资质，未制定安全操作规程，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，在安全生产监督管理上存在漏洞，未及时发现并制止施工人员违章作业行为，使得从业人员(王**)冒险操作导致生产安全事故发生，是引发事故的重要原因之一。

　　2.陈**，作为组织高空拆除作业的现场管理人员，未审核施工人员高处作业资质，未制定安全操作规程，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未召开班组会进行岗前安全教育培训，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016，组织开展空调排风管道拆除作业，未及时发现和制止王**违章作业行为，使得从业人员(王**)冒险操作导致生产安全事故发生，是引发本事故重要原因之一。

　　四、有关单位监管情况

　　（一）金山街道办事处：对街道辖区小散工程和零星作业履行如下的职责：一是完善保障机制，助力安全生产纳管。结合街道实际，印发《金山街道关于小散工程和零星作业安全生产纳管工作意见的通知》，出台小散工程和零星作业安全生产纳管指南，明确街道各部门、各单位、各社区的监管职责，制订信息登记、日常巡查、执法查处等工作流程，绘制流程图，清晰展现各单位纳管工作职责及过程，为安全生产实施工作提供参考和依据。二是持续宣传教育，提升安全意识。组织社区、物业单位、安全监管员培训，制作安全须知、纳管须知（宣传折页），编写《致居民的一封信》，每月定期进行宣传。三是开展登记巡查、隐患整改落实工作。

　　存在的问题：1.根据《厦门市人民政府办公厅关于印发小散工程和零星作业安全生产纳管办法的通知》(厦府办规〔2021〕14号)文件第一章第三条第四项[]，**房地产有限公司与厦门**装饰设计工程有限公司签订的《房屋拆除合同》，该工程本应属于小散工程，而**公司却在小散工程系统上错误登记为零星作业。金山街道未对照合同对该工程登记进行审核，且巡查员9月27日、10月8日两次上门巡查，均未及时发现和纠正此项错误，巡查反馈情况为现场未开工作业。2.根据《厦门市人民政府办公厅关于印发小散工程和零星作业安全生产纳管办法的通知》第一章第四条第一项[]，**公司与齐洪公司签订的空调回收协议书，该业务属于零星作业。**公司未按要求在系统上及时登记纳管，金山街道巡查员在巡查过程中也未发现该问题并及时督促企业登记纳管。

　　（二）区住建局：通过小散纳管群在重要时间节点采用微信提醒、现场抽查等方式对小散工程加强日常管理。一是不定期对各个街道所登记的项目进行抽检，对发现的违规行为及时督促街道抓好整改。二是每周一督促，通过微信群发送每周纳管情况，针对特殊的时间节点做好安全强调。三是每季度开展一次专职安全巡查员业务培训。事故发生后，区住建局召开会议复盘分析，要求吸取教训、引以为戒；派人到现场调查询问、取证工作，收集和掌握第一手材料。结合每月召开的小散工程安全例会，督促各街道扎实做好小散工程和零星作业纳管工作。

　　综上所述，区住建局能够按要求履行监管职责,金山街道虽有落实小散工程和零星作业监管职责，但纳管履职还不到位。

　　五、对有关人员和单位的处理意见

　　（一）对事故有关人员的处理建议

　　1.王**，作为编组作业人员，未取得任何特种作业操作证进行高处作业，未佩戴安全绳、存在违规操作行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

　　2.陈**，作为对生产、作业负有组织、指挥或者管理职责的管理人员，未审核施工人员高处作业资质，未制定安全操作规程，未召开班组会进行岗前安全教育培训。在组织现场施工作业过程中，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-2016，组织开展空调排风管道拆除作业，未及时发现和制止王**违章作业行为，导致事故发生并造成1人死亡，对事故负直接领导责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[]的规定，且事故发生后，未能积极参加善后赔偿，在事故调查期间，存在不积极配合调查和躲避责任的嫌疑。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条第（一）项[]，陈**已涉嫌重大责任事故罪，建议移送厦门市公安局湖里分局进一步处理，依法追究责任。

　　3.邓**，作为齐洪公司法定代表人，未认真履行企业安全生产主要负责人的职责，未及时消除本单位安全生产事故隐患，对事故负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[]的规定，建议应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]对其进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任单位的处理建议

　　1.齐洪公司，公司安全管理上存在漏洞，对工人作业环境没有做好深入细致的安全隐患排查，工人未取得高处作业证就进行高处作业，对工人作业过程中明显的违规操作行为没有及时发现和制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[]和第四十四条第一款[]，建议由应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]对其进行行政处罚。

　　2.**公司，作为**大厦1#楼1楼和2楼中央空调设备及排风管回收项目的业主单位，未按要求进行纳管信息登记，建议由区住建局对其依法依规进行处理。

　　六、事故主要教训

　　（一）生产经营单位安全生产主体责任不落实

　　涉事公司对安全生产工作很不重视，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训。存在重经济效益，轻安全教育的错误思想，未审核施工人员高处作业资质，施工期间现场负责人等履行职责不到位，安全管理不规范。

　　（二）安全制度落实不到位

　　涉事公司日常管理不规范，调查中未见对安全防护设施进行检查、验收等相关记录。在高处作业过程中，未能严格按照高处作业规范操作，出现工人未佩戴安全绳的情况，现场负责人未及时制止，未能很好起到安全管理的作用。

　　（三）隐患排查治理不彻底

　　涉事公司未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。在作业过程中，施工人员安全意识薄弱，死者王**图施工便利，在未佩戴安全绳的情况下，从升降机里爬到排风管上面作业；现场负责人履行安全生产职责不到位，未对作业现场进行安全风险辨识，对现场事故隐患排查不到位。

　　（四）属地街道纳管履职还不到位

　　金山街道办事处对**公司在小散工程系统上的登记信息，未对照合同对该工程登记进行审核，反映出属地街道在审核过程中履职不到位，存在走过场的现象。金山街道巡查员在巡查过程中，未发现**公司在**大厦1#楼1楼和2楼承包的空调拆除工程未在系统上登记纳管的问题，对小散工程和零星作业巡查不仔细，监管不到位。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）吸取事故教训，狠抓责任落实。齐洪公司要认真落实“四不放过”原则，举一反三，彻底清查公司安全管理中存在的问题和隐患，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，坚持问题导向，倒逼问题隐患。建立健全安全生产规章制度，落实全员安全生产责任制，强化对安全管理人员的专业培训，提升公司的安全管理水平。齐洪公司加强对特种作业人员的资质、证件审核，加强小散工程和零星作业纳管信息登记。发现存在安全隐患或者违规行为的，应当立即制止；将信息登记回执、安全生产承诺书、风险告知书等内容张贴在小散工程所在地的醒目位置，自觉接受社会监督，确保安全生产有力落实，坚决杜绝类似事故发生。

　　（二）加大安全监管，提升安全质效。属地街道和行业主管部门要结合重大事故隐患清零百日攻坚专项行动，抓实小散工程和零星作业专项整治工作。属地街道要压实各相关企业的主体责任，要求按规定办理纳管信息登记，并及时审核受理；同时将信息报送相关的行业主管部门，要按照区住建局制定的日常巡查指引，规范巡查人员日常巡查工作，加强对特种作业人员的资质、证件审核，对发现的问题紧盯不放，严抓落实整改。各行业主管部门对街道上报超过其职权的小散工程和零星作业违法违规行为，要及时介入严肃查处，做到整改措施不到位不放过，隐患不解决不撒手，坚决遏制小散工程和零星作业安全事故发生。

　　（三）强化宣传教育，提高安全意识。属地街道、行业部门要根据“三管三必须”原则，加大小散工程和零星作业安全生产工作的宣传，要按照市安委会制作下发的42条硬措施，在生产经营单位和需落实纳管场所的醒目位置进行张贴。区总工会将积极与企业沟通合作，推动企业建立健全的安全保护制度，加强安全防护设施建设，为职工提供更加安全的工作环境。深入开展安全宣传和督导，并通过微信、手机短信等平台向特种作业群体发送安全信息，不断增强安全意识和防范意识。

　　湖里金山“10·16”一般高坠事故调查组           

　　2024年12月30日