厦湖府办〔2018〕109号

湖里区人民政府办公室关于印发湖里区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知

　　各街道办事处，区直各委办、局，各有关单位：

　　《湖里区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　厦门市湖里区人民政府办公室

　　2018年11月2日

　　湖里区防治慢性病中长期规划（2017—2025年）

　　为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》，落实国务院办公厅《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（国办发〔2017〕12号）、《福建省防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（闽政办〔2017〕122号）和《厦门市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（厦府办〔2018〕16号）要求，进一步加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，促进经济社会可持续发展，结合我区实际，制定本规划。

　　一、规划背景

　　本规划指的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病严重威胁着广大居民的身体健康，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。随着经济的发展，人们的生活节奏加快，吸烟、饮酒、熬夜等生活方式，生态环境、食物安全等因素对人们健康的影响逐步凸显，慢性病日益增多。湖里区慢性病导致的死亡比例为86.08%，造成的疾病负担占总疾病负担80%以上。慢性病患病率以及危险因素检出率处于较高水平，其中高血压是威胁居民健康最主要的慢性病。高脂饮食、缺乏体育锻炼、高盐饮食、吸烟等慢性病危险因素人群检出率较高，而且呈上升趋势，慢性病的发生、危险因素的检出呈低龄化趋势。而占全区人口总数70%的流动人口慢性病防治知识知晓率低，慢性病危险因素检出率较高，防治意识不高，接受规范管理的患者比例少。由于慢性病病因的综合性和复杂性，其防治任务是长期而艰巨的。居民慢性病防治知识知晓率的提高并未转化为健康行为形成率的提高。高脂饮食、缺乏体育锻炼、高盐饮食、吸烟、超重与肥胖等慢性病危险因素检出率居高不下，仍然是我区高血压、糖尿病、心梗、脑卒中等慢性病的危险因素。慢性病严重损害辖区居民健康，威胁劳动力人口，加重疾病负担，如不加以控制，将影响和谐社会构建，妨碍社会稳定和经济可持续发展。

　　长期以来，区委、区政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病防控纳入社会经济发展和深化医改的重要内容，上下联动，防治结合，通过全民健身，借力公共卫生服务项目实施，大力推进慢性病综合防控，基本形成了以居民死因监测、癌症随访登记、慢性病与营养监测为主体，涵盖心脑血管病、糖尿病、恶性癌症、口腔疾病等发病、患病、死亡、危险因素等信息的慢性病监测网络。湖里区从2012年启动全民健康生活方式行动，积极开展慢性病综合防控工作，2014年建成国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

　　二、总体要求  

　　（一）指导思想

　　全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实全国、全省和全市卫生与健康大会精神，按照区委、区政府的部署要求，坚持正确的卫生与健康工作方针，紧紧围绕“人口均衡发展、居民健康水平稳步提高”的目标，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾。实现由以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康湖里建设，实现全面建成小康社会奠定坚实基础。

　　（二）基本原则

　　坚持统筹协调。统筹社会各方资源，进一步健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人积极参与防治工作，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　坚持预防为主。实施关口前移，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为群众提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　坚持分类指导。针对不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定相应的防治目标和策略，实施有效防控措施。持续开展国家慢性病综合防控示范区的建设，发挥示范区的典型引领作用，不断提升国家级慢性病综合防控示范区的内涵和水平。

　　（三）规划目标

　　到2020年，慢性病防控环境显著改善，因慢性病导致的过早死亡得以降低，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%以上。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%以上（2015年，厦门市30—70岁人群重点慢病过早死亡率达15%）。人均预期寿命持续提高，保持在全国前列，慢性病所致疾病负担得到有效控制。

　　湖里区慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标

　　三、策略与措施

　　（一）持续开展健康教育，不断提升全民健康素质

　　1．开展全民健康教育。要进一步完善健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。规范化管理慢性病防治健康科普，由专业机构通过主流媒体和新媒体向社会发布。并创新健康教育和健康促进工作模式，加大社区健康生活方式的宣传和干预力度，切实提高人群慢性病防控知识知晓率和防病能力，制定针对性的危险因素干预计划，根据不同人群特点进行有针对性的健康宣传，继续深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、胆固醇管理等品牌活动，提升健康教育效果，使合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识为广大居民所接受，促进知→信→行的统一提高。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

　　2．倡导文明健康的生活方式。不断推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发、推广健康适宜技术和支持工具，大力提高群众维护和促进自身健康的能力。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，在幼儿园、中小学开设健康教育课，强化合理营养、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式的教育，实现预防工作的关口前移。创造环境支持，鼓励机关、企事业单位结合自身特点，组织开展工间操、职工运动会、健步走等健身活动。依托居委会等基层组织，加强对社会体育指导员、健康生活方式指导员的培训和指导，发挥好各类健康志愿人员的作用。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

　　（二）开展早诊早治，不断降低高危人群发病风险

　　1．采取适宜技术，促进慢性病早发现。针对不同人群采取不同的慢性病早期发现措施。一是强化适宜技术的推广和使用。在高危人群中逐步开展宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治；推动癌症、脑卒中、冠心病等重点慢性病的筛查和早诊早治；逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施；社区卫生服务中心全面提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术服务，充分发挥基层医疗机构在慢性病诊断筛查中的作用。二是加强健康体检规范化管理。持续坚持35岁以上人群首诊测血压制度，早期发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导；健全学生健康体检制度；推广老年人健康体检；将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容；将口腔健康检查纳入常规体检内容；促进慢性病早发现。

　　2．探索健康管理模式，开展个性化健康干预。探索“防、治、管”相结合的健康管理模式，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的健康管理服务。依托医疗卫生机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的体育健身机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心逐步开展各类慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。要加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，使12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。

　　（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

　　1．落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，进一步完善政策配套和加强机制创新，打造“1+1+N”分级诊疗体系，推进慢性病家庭医生签约工作，强化防治结合，实现慢性病的规范化诊治和康复。继续实施“慢病先行，三师共管”的策略，持续完善和提升分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，构建预防－治疗－康复－长期护理服务链，提高服务体系整体绩效。

　　2．提高诊疗服务质量。通过各级培训，提升基层常见病的诊疗质量。按照全市统一部署，促进综合性医院优质资源与基层共享，实现医疗机构检查、检验结果互认，持续改进医疗质量和医疗安全，让群众在基层医疗机构获取质量可控、安全规范的医疗卫生服务。

　　（四）加强医防合作，建立长效工作机制

　　1．加强医防合作，建立“防、治、管”三位一体的工作机制。完善区疾病预防控制中心、医疗机构和社区卫生服务中心分工协作、优势互补的合作机制。区疾病预防控制中心实施以人群为基础的一级预防，负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，协助区卫计局制定并执行综合防控干预策略与措施，实施指导和防控效果考核评价；医疗机构（主要指市级医院）医生为慢性病的“诊断医生”，承担慢性病规范诊断、治疗，慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为社区卫生服务中心提供技术支持；社区卫生服务中心医生为慢性病病人的“责任医生”，具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。实施医防协作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

　　2．建立健全健康管理长效工作机制。政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在慢性病健康管理中要各负其责，建立健全慢性病患者健康管理工作体系，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等通过竞争择优的方式，参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

　　3．不断完善医疗救助政策。按规定对符合医疗救助条件的对象开展医疗救助。按规定对符合条件的患慢性病的特困人员、低保对象、低收入家庭、因病支出型贫困家庭实施医疗救助，将优质资源向基层延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

　　（五）控制危险因素，营造健康支持性环境

　　1．建设健康支持性环境。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，加大污染防治力度，落实污染物综合控制，建立健全环境质量监测和分析制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治。优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施免费向社会公众开放，逐步形成覆盖全区、体系健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。

　　2．完善支持性政策。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

　　3．巩固国家级慢性病综合防控示范区建设成果。要以国家级慢性病综合防控示范区建设为抓手，结合卫生社区创建和健康城市建设的要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，不断提升示范区建设质量和水平，引领带动全区慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康湖里建设。在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理、推进疾病治疗向健康管理转变等方面发挥示范引领作用，整体带动慢性病防治管理水平的提升。

　　（六）统筹社会各方资源，以科技创新驱动健康产业发展

　　1．动员社会力量，大力促进医养融合发展。建立完善多元化资金筹措机制，不断拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，引导社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域，加快形成多元办医格局，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老的紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。探索医养一体化发展模式，支持社会力量举办医养结合机构。建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。加快多层次的老年病医疗服务体系建设，鼓励设立老年病医院，支持有条件的养老机构设置医疗机构，二级以上综合医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。

　　2．加快科技成果转化，推动创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

　　（七）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

　　1．整合监测体系，实现数据互通共享。按照全市统一的医疗卫生信息平台建设要求，健全人口、电子健康档案和电子病历三大基础数据库信息，将就诊慢性病病人的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至信息平台。充分应用基于人口健康信息的市级信息平台，整合辖区单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通及各类业务信息与国家、省平台互联互通。健全死因监测和癌症登记报告制度，按有关要求开展慢性病与营养监测信息网络报告，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，并加强信息分析与利用，摸清辖区内主要慢性病现状、流行规律、特点、影响因素和疾病负担，定期发布慢性病相关监测信息，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

　　2．加强慢病科研，促进慢性病防控技术交流合作。加强慢性病防治科研，推进相关科研项目的研究。完善重大慢性病研究体系，统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，积极探索有效的慢性病防控路径。在专业人才培养、培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国家、省、市级慢性病防治交流与合作。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和推广应用。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。将慢性病防治作为“健康湖里建设”和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究和解决慢性病防治工作中的重大问题。

　　（二）保障经费投入。要进一步完善慢性病防治工作投入机制，继续将慢性病防控经费纳入财政预算，建立慢性病防治工作与当地国民经济统筹发展的经费增长机制，不断加大经费投入力度，把慢性病防治工作发展所需硬件、经费等纳入制度化轨道，确保有规可循、有章可依。要针对慢性病防治工作中存在的具体困难和问题安排专项经费，确保慢性病防治工作顺利开展。落实保障国家慢性病综合防控示范区复审工作专项经费。

　　（三）加强人才培养。加大人才培养和柔性引才引智力度，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。加快以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，推进基层卫生人才队伍建设，促进人才成长发展和合理流动。

　　（四）巩固防控成效。各部门、各街道要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。区卫计局要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。区发改局要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。以迎接国家慢性病综合防控示范区复审工作为契机，区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组办公室发挥统筹协调作用，推动卫计、教育、文体、经信、民政、市政园林、商务、市场监管、公安等部门形成合力，加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围及工作合力。

　　五、督导与评估

　　各相关部门、各街道根据本规划实施分工，各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。

　　附件：湖里区防治慢性病中长期规划实施分工方案

　　附件

　　湖里区防治慢性病中长期规划实施分工方案

　　厦门市湖里区人民政府办公室              2018年11月2日印发